Artroscopia

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L’Artroscopia in generale risulta essere quella metodica chirurgica grazie alla quale, attraverso una piccola incisione e l’introduzione di uno strumento denominato artroscopio, vi è la possibilità di visualizzare dall’interno una articolazione.

In particolare l’artroscopia dell’anca ha avuto una significativa diffusione solo in tempi più recenti, complici la minor frequenza delle indicazioni e la maggiore difficoltà tecnica della procedura. Infatti l’anca risulta essere una articolazione profonda a livello della quale non esiste un vero e proprio spazio articolare , per azione delle potenti masse muscolari dell’arto inferiore, ragion per cui tra testa femorale e acetabolo vi è un sottile spazio occupato da un sottile film liquido, il liquido sinoviale, che nutre e lubrifica l’articolazione.

I primi tentativi di penetrare questa articolazione con un endoscopio si devono al padre dell’artroscopia , il prof. Kenji Takagi , il quale ha descritto l’uso dell’artroscopio in quattro casi di anche infette o affette da malattia di Charcot.

Solo però dal 1986 con i lavori di Eriksson, Arvidsson prima e a seguire di Johnson e Glick si sono diffusi i concetti base, note di tecnica utili a eseguire questa tecnica chirurgica; Nell’ultimo decennio, mentre il consenso intorno all’artroscopia dell’anca aumentava progressivamente, aumentavano anche le indicazioni alla procedura e il numero di professionisti esperti.

ANATOMIA DELL’ARTICOLAZIONE

f1L’articolazione dell’anca è un’enartrosi sinoviale profonda che a prima vista non si presta all’accesso artroscopico (Fig.1). Anteriormente si trovano il nervo cutaneo laterale del femore, il nervo femorale e i vasi femorali; posteriormente si trova il nervo sciatico e lateralmente il nervo gluteo superiore.

Tutte queste strutture sono a rischio di lesione se per l’artroscopia dell’anca si utilizzano le porte di accesso anteriore e posteriore. Byrd et al. hanno descritto la zona laterale di sicurezza sopra l’apice del grande trocantere. L’accesso laterale è quindi l’opzione più sicura.

Dvorak et al. hanno osservato che nell’80% dei casi la testa del femore può essere visualizzata attraverso le porte laterale e anteriore. La fovea e la parte inferiore della testa del femore si visualizzano meglio con l’approccio anteriore. Robinson e Villar hanno riferito che l’acetabolo può essere visualizzato attraverso la porta laterale nel 90% dei casi. Inferiormente si osserva il legamento trasverso, al di sotto del quale si trova il recesso inferiore, in cui sono frequentemente presenti corpi mobili, spesso però difficili da recuperare.

Il labbro acetabolare si può visualizzare sia anteriormente sia posteriormente; soltanto la parte superiore del labbro acetabolare è difficile da identificare per la sua vicinanza al punto di ingresso dell’artroscopio attraverso la capsula.

INDICAZIONI

f2Le indicazioni per l’artroscopia dell’anca sono in continua evoluzione. Nonostante tale processo evolutivo, i risultati positivi dipendono da una corretta selezione dei pazienti : molte sono le indicazioni descritte per tale procedura ma pochi sono i pazienti che ben corrispondono a tali indicazioni.

L’indicazione oggi più comune all’artroscopia dell’anca è rappresentata dal trattamento della SINDROME DA CONFLITTO O IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE (FAI) : esso è un dismorfismo della regione articolare (Fig.2) della testa femorale e/o acetabolare per il quale vengono colpiti soprattutto soggetti giovani e/o sportivi .

Essa si divide in tre varianti :

  • Conflitto tipo CAM (Fig.3)
  • Conflitto tipo PINCER (Fig.4)
  • Conflitto tipo MISTO (Fig.5)

Il conflitto tipo CAM si caratterizza per la perdita della sfericità della testa femorale, per la presenza di una patologica presenza di tessuto osseo alla giunzione tra testa e collo.

Il conflitto tipo PINCER è dovuto ad una eccessiva copertura in regione supero-anteriore dell’acetabolo nei confronti della testa femorale.

Il conflitto tipo MISTO si caratterizza per la coesistenza di ambedue le precedenti alterazioni strutturali.

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I soggetti affetti da conflitto femoro-acetabolare presentano un quadro clinico caratterizzato da dolore a livello inguinale ed in regione glutea (Segno della C; Fig.6) ; tale dolore può essere esacerbato da movimenti di flessione oltre i 90° e da movimenti congiunti di adduzione-intrarotazione o extrarotazione-abduzione dell’anca.

In alcuni soggetti la sintomatologia clinica può essere evocata esclusivamente durante la pratica sportiva in attività quali calcio, basket, danza, volley.

Indicazioni meno comuni per l’artroscopia dell’anca sono le seguentif4

  • CORPI MOBILI
  • LESIONI DEL CERCINE
  • MALATTIA DEGENERATIVA
  • RELEASE TENDINEO
  • NECROSI AVASCOLARE
  • LESIONI CONDRALI
  • PATOLOGIA SINOVIALE
  • ARTRITE SETTICA
  • ROTTURA DEL LEGAMENTO ROTONDO
  • ARTROPROTESI TOTALE ANCA
  • DOLORE INTRATTABILE DELL’ANCA

f5L’asportazione di corpi mobili (Fig.7) rappresenta l’indicazione più frequente e nel contempo gratificante per questa procedura. Oltre che nell’asportazione di corpi mobili post-traumatici, una buona indicazione rappresentano pure i frammenti liberi associati alla malattia Legg-Calvè-Perthes o alla osteocondromatosi sinoviale

Il debridement delle lesioni sintomatiche del cercine cotiloideo (Fig.8) consente di ottenere ottimi risultati, sia che la rottura sia acuta che su base degenerativo-cronica ma deve essere attuato e concepito con cautela, solo dopo opportune valutazioni clinico-strumentali.

Il debridement artroscopico della malattia degenerativa dell’anca viene attuato di fronte a un soggetto di giovane età, con quadro radiografico non avanzato della malattia, con un quadro clinico di recente insorgenza per il quale un trattamento con FANS non abbia portato alcun beneficio.

Per via artroscopica è possibile eseguire un release tendineo di muscoli di bacino e anche responsabili di quadri clinici quali “anca a scatto”.

Nella necrosi avascolare della testa del femore il debridement artroscopico assume un ruolo limitato e rappresenta solo una cura palliativa.

Le lesioni condrali complete rappresentano da sole una indicazione eccellente per l’artroscopia, anche se l’assenza di forze di taglio tipiche come in articolazioni di spalla e ginocchio ne limita l’osservazione.

L’artroscopia di anca è indicata in casi selezionati di patologia sinoviale nella quale viene eseguito un debridement artroscopico in corrispondenza del pulvinar con benefici.

Stesso debridement artroscopico e lavaggio è indicato in selezionati casi di artrite settica dell’anca.

f6L’aspetto del legamento rotondo è inconfondibile. La sua rottura (Fig.9) è stata descritta e classificata in 20 pazienti su un totale di 472 artroscopie consecutive dell’anca. Le principali modalità di manifestazione clinica erano: dolore inguinale, dolore alla coscia, sensazione di “scatto” dell’anca.

La rimozione di detriti e calcificazioni a seguito di un intervento di artroprotesi totale dell’anca è un intervento utile e benefico con l’ausilio della via artroscopica.

Altre forme di dolore intrattabile all’anca potrebbero giovarsi di un trattamento endoscopico, anche se l’infiltrazione intra-articolare ecoguidata dovrebbe rappresentare il trattamento di prima scelta.

CONTROINDICAZIONI

f7La più chiara controindicazione all’intervento di artroscopia di anca è uno stato avanzato di degenerazione artrosica (Fig.10), nella quale si viene a creare una anchilosi articolare tale da determinare una posizione fissa nei tentativi di mobilizzazione.

Gradi minori di artrofibrosi o restrizione capsulare possono allo stesso modo impedire un intervento di artroscopia in quanto l’articolazione non può essere distesa o distratta.

Le ferite aperte, le lesioni ulcerative, le infezioni superficiali e altre condizioni cliniche nelle quali si determina una compromissione dei tessuti molli controindicano il passaggio di strumenti artroscopici.

L’artroscopia è controindicata qualora vi sia una osteonecrosi stabile e non progressiva della testa del femore e in presenza di una artrite in stato avanzato laddove la distruzione articolare è importante.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

f8Il paziente viene posizionato supino su letto di trazione (Fig.11), con appoggio perineale lateralizzato in modo da aggiungere una componente trasversale alla direzione del vettore di trazione.

L’anca da operare viene posta in estensione e a circa 25° di abduzione. Una lieve flessione può rilasciare la capsula articolare e facilitare la distrazione, ma nel contempo può avvicinare il nervo sciatico all’articolazione e quindi porlo a rischio di lesioni; per tale motivo si deve impedire la flessione dell’anca.

E’ altresì importante porre l’arto in rotazione neutra, in quanto la libertà di rotazione plantare durante l’esecuzione della procedura facilita la visualizzazione della testa femorale.

L’arto controlaterale è abdotto, con il piede bloccato in lieve trazione in modo da mantenere fisso il bacino mentre si esercita la distrazione sull’arto da operare.

Si applica quindi la trazione all’arto da operare e si controlla la distrazione dell’articolazine dell’anca tramite amplificatore di brillanza, si osserverà un vacuum creato dalla pressione intracapsulare negativa. E’ necessario circa 1 cm di distrazione, il che richiede 25-30 libbre di peso; per un’anca particolarmente contratta può essere necessario un peso maggiore. Se la distrazione non viene raggiunta subito è preferibile aspettare qualche minuto in modo da ottenere il rilasciamento della capsula.

STRUMENTARIO

Il design di molti strumenti utilizzati per l’artroscopia dell’anca è simile a quello degli strumenti in uso per l’artroscopia del ginocchio (Fig.12). Sono disponibili lunghi artroscopi (22.5 cm) e strumenti chirurgici estesi.

f9Per l’artroscopia dell’anca si utilizza principalmente un artroscopio a 70° di 4.5 mm per avere un ampio campo di visuale. Per un buon flusso dei liquidi può essere utile, anche se non essenziale, una pompa meccanica ad alta velocità. Per le irrigazioni si utilizza soluzione fisiologica sterile normale attraverso un ago cardiaco 15 G lungo circa 6’’.

Per superare il denso strato dei tessuti molli che avvolge l’anca si utilizzano cannule di dimensione maggiorate da 4,5 -5 -5,5 mm.

Sono presenti numerosi otturatori speciali e appuntiti idonei a facilitare la penetrazione della capsula articolare, difficile con otturatori smussi.

Le lame curve dello shaver e di dimensione maggiorate sono disegnate per permettere un debridement corretto intorno alla superficie convessa della testa del femore.

È importante non utilizzare alte pressioni e controllare continuamente la posizione dell’ago, per evitare eccessivi stravasi di liquido. Sono disponibili diverse lame da condroplastica convesse e a pieno raggio, utili per recidere lembi condrali o lacerazioni del labbro senza danneggiare la testa del femore, oltre a vari tipi di cannule per la strumentazione o il recupero di corpi mobili.

TECNICA

f10Per questo intervento vengono adoperati tre portali: anteriore, anterolaterale e posterolaterale (Fig.13); recentemente è stato utilizzato da Hasan e Al-Sabiti anche un portale mediale per la lussazione congenita dell’anca.

Il primo da creare è quello antero-laterale. E’ un portale in una zona sicura e penetra nel muscolo gluteo medio, con il nervo gluteo superiore che passa a circa 4 cm cranialmente.

La via d’accesso anteriore (Fig.14) è localizzata all’inserzione di una linea verticale tracciata dalla spina iliaca antero-superiore e una linea trasversale passante lungo il margine superiore del gran trocantere, essa prevede la penetrazione del muscolo sartorio e retto del femore.

A questo livello il nervo cutaneo femorale laterale si divide in tre o più branche per cui può essere lesionato facilmente; una piccola incisione cutanea e una espansione per via smussa deve essere effettuata con premura per evitare tal complicanza.

Ruotando l’artroscopio di 70° posteriormente si crea l’accesso postero-laterale, appena sopra il margine del gran trocantere a livello del suo bordo posteriore. Il portale deve aver una direzione leggermente craniale e anteriore, attraversare i muscoli medio e piccolo gluteo. E’ fondamentale avere il piede in posizione neutra quando si esegue questo accesso, in modo da non avvicinare lo sciatico.

La posizione dell’incisione cutanea è fondamentale per un accesso preciso e corretto all’articolazione dell’anca, poiché l’angolo di “attacco” alla parte laterale dell’articolazione è critico. Nei soggetti obesi inoltre, la sede dell’incisione cutanea è più difficile da determinare.

COMPLICANZE

Le complicanze descritte associate all’artroscopia dell’anca sono rare. Nonostante questo esistono vari motivi di preoccupazione in quanto la distrazione dell’anca prevede la controtrazione fornita dal sostegno perineale con rischio di lesioni da compressione del perineo e neuroaprassia transitoria del nervo pudendo.

La prolungata distrazione dell’anca può causare vari gradi di neuraprassia. Glick ha descritto 8 casi di paralisi transitoria del nervo sciatico e un caso di rottura intrarticolare dell’artroscopio in una serie di 60 pazienti.

Se si esegue la procedura in maniera corretta le strutture vascolo-nervose risultano al sicuro dal campo operatorio. Tuttavia il nervo cutaneo femorale laterale risulta essere nei pressi dell’accesso anteriore per cui anche una meticolosa tecnica può non evitare una sua lesione, con conseguente perdita della sensibilità a livello della regione antero-laterale della coscia.

La complicanza più comune e forse sottostimata è il trauma da artroscopio: il denso manicotto di tessuti molli che avvolge l’anca limita la manovrabilità dello strumentario per cui la superficie convessa della testa femorale è particolarmente esposta alle lesioni, così anche durante la creazione degli accessi il cercine può venir lesionato.

Il rischio di rottura degli strumenti è maggiore rispetto alle altre articolazioni, sempre a causa della presenza di un’articolazione molto serrata e perché si possono creare momenti torcenti o di flessione eccessivi.

Il rischio di infezione, il rischio di trombosi venosa profonda e le complicazioni dell’anestesia sono possibili ma estremamente rare; dubbio rimane il rischio potenziale di un insulto ischemico alla testa femorale legato alla delicata vascolarizzazione.

RIABILITAZIONE POST-OPERATORIA

f11Dopo l’intervento chirurgico il protocollo riabilitativo prevede nella maggior parte dei casi ( a seconda della patologia di partenza) la deambulazione, protetta con canadesi o con un deambulatore.

La medicazione viene ridotta a semplici cerotti premedicati già dal primo giorno post-operatorio.

La riabilitazione deve essere presa in carico da un fisioterapista esperto nelle tecniche riabilitative per le malattie e artroscopia dell’anca (Fig.15)

Le specifiche e gli obiettivi variano a seconda del processo patologico, ma lo scopo è quello di far ritornare il paziente a svolgere una attività ottimale con minimo fastidio.

Le tecniche di distrazione manuale e mobilizzazione possono essere di notevole beneficio nel ridurre fastidi, mobilizzare l’anca e migliorare la funzione.

Le co-contrazioni e gli esercizi isometrici vengono iniziati precocemente per mantenere il tono muscolare.

Gli esercizi a catena chiusa come l’appoggio monopodalico, la propriocezione e il recupero funzionale riducono le forze agenti sull’articolazione.

Gli esercizi funzionali e la cyclette vengono iniziati quando lo consentono i disturbi.

Gli esercizi a catena aperta e gli esercizi isotonici sono l’ultimo step da ottenere, sebbene in taluni soggetti questo passaggio possa non essere mai raggiunto.

Le instabilità gleno-omerali si caratterizzano clinicamente per una dislocazione parziale o totale della testa omerale rispetto alla superficie glenoidea della scapola. L’articolazione scapolo-omerale è un’enartrosi ad ampio raggio di movimento, costituita da una superficie concava rappresentata dalla glena ed una superficie convessa rappresentata dall’omero. (Fig. 1)

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Fig.1: anatomia della spalla

Pertanto se da un lato offre una grande mobilità, dall’altro è un’articolazione altamente instabile. Infatti il mantenimento della testa omerale rispetto alla glena è in funzione di un complesso sistema ed equilibrio di stabilizzatori statici e dinamici. Nei primi ricordiamo il labbro glenoideo, le strutture capsulo-ligamentose, nei secondi la cuffia ed il complesso di muscoli che la compone.  Per un corretto inquadramento Rockwood e Matsen definirono le forme traumatiche e le forme atraumatiche già nel 1979. Solo successivamente sono state introdotte le forme intermedie. Pertanto definiamo tre tipi differenti di instabilità:

  1. TUBS (traumatic unilateral bankart surgery)
  2. AMBRI (atraumatic multidirectional bilateral reabilitation iperlaxity
  3. AIOS (aquired instability overstress surgery)

Nel primo caso il quadro clinico si presenta solo ad una spalla, ed il paziente riferisce in anamnesi un evento traumatico, spesso una caduta con il braccio in abduzione ed extra-rotazione. In questi casi la lussazione è nel 90% anteriore. Il trauma ha infatti causato lesioni ossee a livello glenoideo o omerale che riducono la capacità contenitiva della glena rispetto alla testa omerale ed in queste rientrano la lesione di Bankart ossea e di Hill Sacks; lesioni capsulo-labrali o a carico delle cuffia ed in queste annoveriamo le lesione di Bankart pura a carico del cercine e del labro superiore (SLAP). I pazienti riferiscono una spalla dolorosa ed instabile con impossibilità a svolgere le attività della vita quotidiana e soprattutto nei soggetti giovani l’impossibilità a svolgere qualsiasi attività sportiva. L’iter diagnostico terapeutico prevede oltre ad un attento esame clinico, il completamento con TAC per definire eventuali lesioni ossee e RMN per eventuali lesioni associate del cercine, labro glenoideo e lesioni della cuffia. (Fig.2) (Fig.3)

s2Fig.2: Scansione RMN che evidenzia lesione del cercine

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Fig.3: Scansione TAC 3D che evidenzia lesione di Bankart ossea

Il trattamento è chirurgico e viene distinto in open o a cielo aperto ed artroscopico. Nel trattamento open o di Latarjet è prevista l’incisione ad L del sottoscapolare, nell’aggressione chirurgica della coracoide e nell’utilizzo dei muscoli che si inseriscono sulla stessa come stabilizzatori della spalla posizionandoli non più lateralmente alla glena ma al davanti della stessa. Allo stesso modo il trattamento artroscopico garantisce la riparazione delle lesioni associate attraverso dei mini accessi o portali artroscopici. Allo stato attuale la letteratura conferma i migliori risultati di quest’ultimo approccio, soprattutto in termini di recupero funzionale e di ritorno all’attività lavorativa pregressa. La scelta del trattamento chirurgico artroscopico rappresenta attualmente il gold standard oltre che per la cura anche per la diagnosi. Tale metodica consente una precisa valutazione e soprattutto un’elevata capacità di correzione delle lesioni associate Per quanto riguarda le instabilità tipo AMBRI è atraumatica, bilaterale e multidirezionale. E’ la condizione patologica più difficile da classificare, comprendere e per questo trattare poiché si basa su un’anomalia congenita che si associa a iperlassità come anche definito da Gerber che fù il primo a parlare di instabilità unidirezionale e iperlassità multidirezionale. La lassità congenita è inizialmente una condizione parafisiologica che nella sua forma patologica si associa a dolore e soprattutto alla alterazione di tutti gli stabilizzatori della stessa articolazione. Come per la precedente forma, l’imaging con RMN e TAC è fondamentale per la quantificazione del danno di tutte le strutture ossee e non, oltre che l’esecuzione di un esame radiografico standard in due proiezioni. Tale tipo di instabilità è sicuramente meno frequente del precedente e spesso circa il 50 % dei casi come riportato in letteratura può prevedere anche il trattamento conservativo fisiochinesitarapico. Di recente insorgenza è il terzo tipo: AIOS. Quest’ultime sono delle forme miste nella cui eziopatogenesi si può verificare una serie di microtraumi ripetuti nel tempo, come nel caso dei soggetti sportivi , che per cicli di allenamento particolarmente stressanti possano provocare dei traumi a bassa energia e ripetuti nel tempo responsabili successivamente dell’insorgenza dell’instabilità.

Ai fini di una corretta diagnosi, è importante il dato anamnestico e soprattutto nei soggetti con età compresa tra la 4° e la 5° decade è importante fare diagnosi differenziale con altre patologie assai più frequenti che sono rappresentate: impingement subacromiale, spalla congelata, degenerazione artrosica e lesione parziale o massiva della cuffia dei rotatori; a tal proposito è necessario un corretto esame obiettivo e l’avvalersi nei differenti step della diagnostica per immagini. In questa patologia il trattamento fisiochinesiterapico riveste un ruolo centrale, in quanto risulta indispensabile sia nelle forme che si giovano di un trattamento conservativo spesso rappresentate dalle AMBRI, ma allo stesso tempo nel percorso riabilitativo post-operatorio per le forme chirurgiche sia trattate in open che in accesso artroscopico, chiaramente con percorsi personalizzati a seconda del paziente e delle richieste funzionali dello stesso e soprattutto del tipo di lesione associata.

Presso OTB si effettuano circa 120 ricostruzioni legamentose del ginocchio all’anno, tra cui molti sportivi professionisti o di alto livello. In questo articolo troverete una serie di consigli utili e di informazioni per capire cosa succede e cosa si deve fare se si rompe il Legamento Crociato Anteriore.

Cos’è il Legamento Crociato Anteriore (LCA)?

LCA è l’acronimo comunemente utilizzato per indicare il Legamento Crociato Anteriore del ginocchio. Il ginocchio è l’articolazione più grande e complessa del tuo corpo. Il suo corretto funzionamento dipende da quattro legamenti primari ma anche da numerosi muscoli, tendini e legamenti secondari. Vi sono due legamenti ai lati del ginocchio: il Legamento Collaterale Mediale (LCM) e il Legamento Collaterale Laterale (LCL), e due legamenti che si incrociano al centro del ginocchio: il Legamento Crociato Anteriore (LCA) ed il Legamento Crociato Posteriore (LCP). Il LCA collega la parte antero/superiore della tibia alla parte postero/inferiore del femore ed impedisce alla tibia di scivolare in avanti sul femore (clicca qui e guarda tutorial 3D interattivo sull’anatomia del ginocchio).

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Come si rompe il Legamento Crociato Anteriore (LCA)?

Uno dei modi più comuni per rompersi il proprio LCA è un colpo diretto al ginocchio, e questo succede frequentemente nel gioco del calcio. Capita a volte che il ginocchio sia forzato in una posizione anomala il che può esitare nella rottura di uno o più legamenti.

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Tuttavia, la maggior parte delle rotture del LCA in realtà può avvenire senza che vi sia contatto tra il ginocchio ed un altro oggetto. Questi traumi senza contatto si verificano quando l’atleta effettua dei cambi di direzione molto veloci o quando atterra con il ginocchio in iperestensione dopo un salto. Questi movimenti sono comuni per tutti gli sport di agilità.

Quali sono i sintomi di una rottura del LCA?

In molti casi, quando il LCA si rompe, vi sentirete il ginocchio cedere con un sonoro “pop”. L’infortunio di solito è associato a un dolore che può essere moderato o molto intenso e quasi sempre non si riesce più a continuare l’attività sportiva. Nel corso delle prossime ore dal trauma, il ginocchio diventa molto gonfio e diventa difficile camminare. Il gonfiore e il dolore di solito aumentano durante i primi due giorni per poi gradualmente diminuire nei giorni seguenti.

Come si diagnostica una rottura del LCA?

Il disagio che si avverte dopo una rottura del LCA di solito è talmente serio che la persona infortunata si rivolgerà spontaneamente ad un Medico Ortopedico. Generalmente un Ortopedico esperto solo visitando il ginocchio sarà in grado di identificare quali legamenti sono rotti. Tuttavia, ci possono essere anche lesioni della cartilagine articolare che sono più difficili da diagnosticare. In alcuni casi, però, il gonfiore eccessivo del ginocchio ed il dolore possono rendere difficile la visita e quindi la diagnosi. Solo in questi casi si potrebbe rendere necessaria l’esecuzione di una Risonanza Magnetica eseguita in breve tempo per effettuare la diagnosi, altrimenti la Risonanza Magnetica è un’indagine che conviene demandare almeno di 2-3 settimane per evitare dei falsi negativi e quindi delle diagnosi non corrette.

Avrò bisogno di essere operato?

La domanda più frequente dopo una rottura del LCA è: “avrò bisogno di un intervento chirurgico?”.

La risposta varia da persona a persona. Molti fattori devono essere presi in considerazione dal paziente e dal Chirurgo per determinare il trattamento appropriato. Questi fattori includono il livello di attività e le aspettative del paziente, la presenza di lesioni associate (lesioni cartilagine, meniscali, lesioni complesse etc.) e la quantità di lassità/instabilità del ginocchio. Un giovane paziente con una rottura del LCA che vuole tornare allo sport agonistico, per avere un esito soddisfacente avrà bisogno di essere operato. Un paziente che ha superato i 35/40 anni che vuole tornare ad una limitata attività è meno probabile che necessiti dell’intervento chirurgico a meno che l’instabilità del ginocchio non gli impedisca di compiere in tranquillità gesti semplici come una corsa lenta o semplicemente salire e scendere le scale.

In entrambi i casi, dopo il trauma, appena il ginocchio si è raffreddato, il ché in genere succede dopo 5/7 giorni, si raccomanda un ciclo di riabilitazione del ginocchio iniziando con esercizi che aiutino a ripristinare la flessione e l’estensione completa dopodiché si continuerà con esercizi di potenziamento per i muscoli intorno al ginocchio. Il ritorno allo sport, con o senza l’ausilio di un tutore, sarà consentito solo quando la forza, l’equilibrio e la coordinazione sono tornati quasi alla normalità.

Qualora il Medico in accordo con il paziente decidano di procedere all’intervento chirurgico, converrá eseguirlo dopo questa importante fase riabilitativa cioè allorché il ginocchio abbia recuperato completamente la flessione e l’estensione e quando sia passata la fase infiammatoria, a ginocchio asciutto e non dolente il che si raggiunge in genere dopo almeno uno/due mesi dall’infortunio. Operare un ginocchio di ricostruzione del LCA prima che sia raggiunto questo obiettivo, il rischio di complicanze post-operatorie quale ad esempio la rigiditá, è molto alto.

Ben diverso è il discorso se assieme al Legamento Crociato Anteriore si è rotto uno o più legamenti dello stesso ginocchio. Questo va sotto il nome di lesioni legamentose complesse e il trattamento varia da caso a caso (clicca qui e leggi l’articolo sulle lesioni legamentose complesse del ginocchio per saperne di più)

In cosa consiste l’intervento chirurgico per una rottura del LCA?

Esistono molti interventi chirurgici per riparare/ricostruire un LCA rotto. Anni di esperienza hanno dimostrato che ricucendo semplicemente il legamento rotto non si otteneva la guarigione, pertanto, le tecniche attuali prevedono la ricostruzione del LCA utilizzando un nuovo legamento ottenuto dalla preparazione di un tessuto prelevato da uno degli altri tendini che esistono intorno al ginocchio (generalmente il Tendine Gracile associato al Semitendinoso oppure il Tendine Rotuleo) o da un tendine prelevato da un donatore di organi (una terza alternativa è l’utilizzo di un legamento sintetico, artificiale, possibilitá che non incontra molti favori in letteratura a causa del potenziale rischio di rottura precoce e reazioni infiammatorie dell’articolazione, motivo per il quale noi di OTB preferiamo NON impiantarlo nei nostri pazienti).

Questo tessuto viene passato attraverso fori praticati nell’osso del femore e della tibia e poi ancorato in posizione corretta all’osso per creare un nuovo LCA. Con il tempo questo innesto matura e diventa un nuovo legamento biologicamente vivo nel ginocchio (clicca qui e guarda il video-tutorial 3D interattivo su ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore).

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Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

La riabilitazione del ginocchio dopo la ricostruzione chirurgica del LCA richiede tempo e duro impegno. L’assenza dal lavoro varia a seconda del tipo di lavoro svolto. Un paziente che svolge un lavoro d’ufficio può ritornare al proprio lavoro nel giro di una o due settimane, mentre i lavoratori che svolgono mansioni pesanti come ad esempio il lavoratori edili di solito non sono in grado di riprendere a lavorare per circa 3-6 mesi. Lo stesso vale per gli atleti. Il tempo da trascorrere in riabilitazione per il recupero completo può essere ancora più lungo e questo dipende anche dal tipo di sport che si pratica e dalla capacità di recupero del singolo individuo.

La percentuale complessiva di successo per la chirurgia ricostruttiva del Legamento Crociato Anteriore è molto buona. Molti studi hanno dimostrato che oltre il 90 per cento dei pazienti sono in grado di ritornare allo sport ed al proprio posto di lavoro senza alcun problema e senza sintomi di instabilità del ginocchio. Sebbene alcuni pazienti dopo l’intervento chirurgico possono soffrire di rigidità e dolore, questi problemi sono stati minimizzati dalle moderne tecniche chirurgiche artroscopiche e dai nuovi protocolli di riabilitazione (clicca qui e scarica il più completo e moderno protocollo di riabilitazione per la ricostruzione chirurgica del LCA).

 

PATOLOGIA

Le rotture della cuffia dei rotatori sono una causa frequente di dolore e disabilita’ della spalla. L’incidenza e la gravita’ aumentano percentualmente con l’eta’. La patogenesi della rottura di cuffia rimane non perfettamente conosciuta, anche se molti fattori, come cause genetiche, biomeccaniche, biologiche e microtraumatiche sono stati ipotizzati. Nella maggior parte degli studi sono state considerate cause estrinseche ed intrinseche, ma piu’ modernamente la rottura della cuffia deve essere intesa come una malattia del tendine. Le modificazioni istopatologiche nella patologia tendinea della cuffia dei rotatori sono ben documentate ed includono l’assottigliamento e la disorganizzazione delle fibre collagene, l’infiltrazione dei glicosaminoglicani, la metaplasia fibrocartilaginea, le calcificazioni e la degenerazione grassa, la necrosi tendinea con apoptosi cellulare. Le lesioni istologiche presenti sul margine tendineo potrebbero spiegare l’alto tasso di rirottura anche dopo riparazione chirurgica. E’ ben noto infatti, che rotture della cuffia inveterate e presenti in soggetti anziani hanno poche probabilita’ di guarigione ed alte possibilita’ di rirottura, anche quando trattate chirurgicamente. Viceversa, rotture piccole e recenti, in soggetti giovani, presentano le migliori probabilita’ di guarigione tendinea con bassi tassi di apoptosi, necrosi e metaplasia fibrocartilaginea ed alti livelli di neoangiogenesi.

ANATOMIA

La cuffia dei rotatori e’ costituita da 4 tendini che avvolgono la testa dell’omero e che, congiuntamente con il deltoide ed i muscoli scapolari consentono il movimento della spalla nei 3 piani dello spazio. I tendini che formano la cuffia dei rotatori sono: sottoscapolare, sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. Anteriormente il sottoscapolare e’ un potente intrarotatore. Superiormente il sovraspinato e’ un extrarotatore ed abduttore, posteriormente il sottospinato e’ un extrarotatore, cosi’ come il piccolo rotondo.

La funzione della cuffia dei rotatori e’ quella di stabilizzare la testa dell’omero sulla glena, mentre il deltoide sviluppa una forza diretta verso l’alto. L’alterazione del vettore della cuffia per una lesione del sovraspinato e del sottospinato porta ad una risalita della testa omerale verso l’acromion sviluppando un conflitto sottoacromiale secondario. Tale situazione e’ evolutiva con l’avanzare dell’eta’ e con l’aumentare della lesione tendinea.

La rottura della cuffia dei rotatori puo’ essere parziale se coinvolge solo la porzione articolare o bursale del tendine o completa se tutto lo spessore tendineo e’ interessato dalla rottura.

Codman ed Akerson nel 1931 ed Ellman nel 1990 hanno classificato le lesioni parziali della cuffia dei rotatori in lesioni bursali ed articolari. Snyder ha successivamente ripreso ed ampliato tale classificazione in 4 stadi con lesioni dal lato articolare (A) e bursale (B):

Tipo I -Flogosi modesta in assenza di lesione delle fibre tendinee

Tipo II -Fibrillazione delle fibre tendinee di grado lieve, senza formazione di flap

Tipo III- Fibrillazione e frammentazione con fenomeni degenerativi del tessuto tendineo che conserva ancora una discreta qualita’

Tipo IV- Lesione marcata con fibrillazione e frammentazione del tessuto tendineo, formazione di flap e possibile coinvolgimento di due tendini.

Le lesioni tipo A3 ed A4 vengono definite PASTA lesions (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion).

Le lesioni complete o a tutto spessore (C) vengono classificate in 4 tipi:

Tipo I- lesione piccola, completa, puntiforme

Tipo II- Lesione piccola (<2cm) coinvolgente un solo tendine senza retrazione dei margini di rottura

Tipo III- Lesione ampia (2-4cm) coinvolgente un solo tendine con retrazione dei margini di rottura

Tipo IV- lesione massiva, coinvolgente due o piu’ tendini con retrazione e fibrosi dei margini tendinei di rottura, spesso di forma ad L.

SEGNI E SINTOMI

Clinicamente la rottura della cuffia dei rotatori produce dolore ed impotenza funzionale, anche se talvolta puo’ essere asintomatica. Il tendine interessato dalla rottura puo’ essere individuato con alcuni tests clinici che riproducono il movimento del tendine. Un test di Jobe positivo, eseguito chiedendo al paziente di sollevare contro resistenza il braccio con arto superiore posizionato in abduzione, intrarotazione e lieve anteposizione ci deve far pensare ad una rottura del sovraspinato. Il paziente lamentera’ deficit di forza. Il test di Patte, eseguito chiedendo al paziente di extrarotare il braccio, sara’ positivo (il paziente non riesce ad extrarotare) se c’e’ rottura postero-superiore della cuffia. Il Napoleon test positivo, eseguito chiedendo al paziente di anteporre i gomiti con palmo della mano appoggiato all’addome evidenziera’ un deficit di intrarotazione per interessamento del sottoscapolare.

INDAGINI STRUMENTALI

Gli esami fondamentali sono: Rx, Ecografia ed RMN. Le rx permettono di valutare l’osso ed indirettamente i segni di una lesione tendinea. L’ecografia e’ indicata soprattutto per quei pazienti destinati ad un trattamento conservativo. Eseguito con accuratezza permette di valutare dinamicamente le lesioni e le eventuali patologie associate. L’indagine strumentale piu’ accurata per la diagnosi di rottura della cuffia dei rotatori e’ la RMN. Essa puo’ darci indicazioni precise anche sulla degenerazione tendinea ed infiltrazione adiposa muscolare, fattori prognostici che predispongono ad un elevato tasso di rirottura di cuffia anche dopo riparazione chirurgica. Una semplice rx puo’ invece meglio evidenziare la patologia artrosica gleno-omerale. In questo caso sara’ opportuna la sostituzione protesica. Se e’ coinvolta la cuffia dei rotatori con la Cuff Tear Arthropathy si assiste ad una risalita della testa omerale con acetabolarizzazione dell’arco coraco-acromiale. In questi casi si dovra’ ricorrere non piu’ all’artroscopia, ma alla sostituzione protesica e la protesi da impiantare sara’ inversa per poter utilizzare il deltoide come unico motore muscolare.

PATOLOGIE SIMILI (DIAGNOSI DIFFERENZIALE)

La rottura della cuffia dei rotatori va posta in diagnosi differenziale con la capsulite adesiva o spalla congelata, patologia in cui il range di movimento passivo della spalla e’ ridotto. Tra le diagnosi differenziale rientra anche la tendinopatia calcifica del sovraspinato. In questo caso il Jobe test sara’ forte ma doloroso. La Cuff Tear Arthropathy e’ l’evoluzione artrosica della rottura massiva della cuffia dei rotatori (con artrosi eccentrica) ove e’ indicato un trattamento protesico. La rottura della cuffia dei rotatori va posta anche in diagnosi differenziale con l’impingement sub-acromiale primitivo, dovuto alla presenza di osteofiti subacromiali o di un ristretto spazio tra omero ed acromion; può causare dolore per attrito sulla cuffia o per infiammazione della borsa. La rottura della cuffia va differenziata anche dall’artrosi acromion-clavicolare, patologia che determina un dolore costante sull’articolazione tra acromion e clavicola, esacerbato dalla adduzione dell’arto (l’avvicinamento all’arto al controlaterale).

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Il trattamento conservativo puo’ essere eseguito come prima istanza in caso di rottura della cuffia dei rotatori. In un soggetto con rottura inveterata e massiva della cuffia dei rotatori, il trattamento conservativo ha lo scopo di ridurre il dolore e puo’ avvalersi anche della viscosupplementazione con acido ialuronico.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Nei pazienti piu’ giovani ed attivi, soprattutto in caso di lesione traumatica e con disturbo funzionale, e’ previsto il trattamento chirurgico. Tale trattamento, un tempo eseguito a cielo aperto, viene ora effettuato in artroscopia per essere piu’ conservativi sui tessuti molli circostanti e meno invasivi sul paziente.

Nelle rotture parziali tipo A3 ed A4, il trattamento consigliato e’ quello della riparazione della lesione con tecnica transtendinea o della trasformazione della lesione a tutto spessore e successiva riparazione. Le lesioni parziali tipo A1 ed A2 richiedono invece solo un debridement articolare.

Nelle lesioni complete inserzionali, il trattamento artroscopico mira a reinserire il sovraspinato al trochite omerale tramite due punti con fili di sutura ad alta resistenza, passanti per una minivite inserita nell’osso. Nelle lesioni massive o non riparabili si mira a bilanciare la spalla e ad ancorare il sottoscapolare al trochine ed il sottospinato al trochite omerale in modo da creare due briglie tendinee anteriori e posteriori che possano opporsi alla risalita della testa omerale. In pazienti giovani ed attivi, ma con rotture di cuffia irreparabili puo’ essere preso in considerazione l’intervento di transfer tendineo di gran dorsale.

COMPLICANZE

Le complicanze del trattamento artroscopico nella rottura della cuffia dei rotatori includono la recidiva della lesione (dal 10 al 90% dei casi), in stretta relazione con la qualita’ del tessuto tendineo. I fattori di rischio piu’ importanti sono l’eta’, le lesioni inveterate e la grandezza della lesione.  In realta’ anche nei casi di rirottura (o non guarigione), la sintomatologia dolorosa e’ generalmente assente ed il miglioramento clinico persiste. Il rischio di non guarigione tendinea e’ ampliato in caso di rotture massive e croniche, in soggetti di eta’ avanzata.

Le complicanze possono anche essere dovute anche ai rischi connessi all’intervento chirurgico, alle rotture o mobilizzazione dei mezzi di sintesi, alle infezioni.

POST-OPERATORIO

La riabilitazione e’ parte fondamentale del programma chirurgico e se non correttamente eseguita puo’ determinare un insuccesso. Nel trattamento riabilitativo bisogna tener conto di differenti fasi (infiammatoria, proliferativa e di rimodellamento) che permettano la guarigione biologica del tendine. In una prima fase l’obiettivo e’ il controllo del dolore che andra’ eseguito usando analgesici e non FANS per la supposta interazione tra gli antinfiammatori e la guarigione tendinea. Il tutore dovra’ essere indossato per le prime 4 settimane. La riabilitazione prevede una cauta mobilizzazione solo passiva nelle prime settimane. Il recupero del movimento attivo dovrebbe iniziare a circa 5 settimane (cauta mobilizzazione attiva in acqua). La fase di rinforzo muscolare e potenziamento dovrebbe iniziare non prima di 8-10 settimane dall’intervento (elastici leggeri e frequenti ripetizioni). Il programma di mantenimento puo’ durare diversi mesi e deve essere gestito dal paziente in prima persona, sotto la supervisione di un fisioterapista con sedute saltuarie. L’eventuale ritorno all’attivita’ sportiva o lavorativa pesante sara’ consentito solo dopo i primi 6 mesi.

 

PATOLOGIA

Le lesioni dei menischi sono patologie di frequente osservazione, rappresentando infatti i 2/3 di tutte le lesioni interne del ginocchio. Si possono verificare sia isolatamente che in associazione a lesioni capsulo-legamentose a seconda delle diverse modalità ed intensità del trauma.

I menischi, due per ogni ginocchio, sono strutture fibrocartilaginee disposte all’interno del ginocchio tra il femore (condili femorali) e la tibia (piatti tibiali). Nel piano orizzontale, visiti dall’alto, si presentano come due mezzi anelli: uno più chiuso conformato come una “O”, è il menisco Esterno; l’altro più aperto, conformato come una “C” è il menisco Interno. E’ importante ricordare che i menischi sono in buona parte privi di capillari sanguigni. Ne consegue che, fatta eccezione per piccole lesioni periferiche (aree vascolarizzate), in caso di un forte trauma le capacità riparative se esistono sono estremamente basse.

Le funzioni dei menischi sono:

  1. Aumentare la congruenza tra i condili femorali  (convessi) e i piatti tibiali (piani), distribuendo così il carico in modo uniforme su tutta la superficie articolare
    2. Partecipare alla stabilità del ginocchio in modo sinergico con il legamenti
    3. Migliorare la distribuzione del liquido sinoviale sulla cartilagine articolare, facilitandone così la nutrizione.

Le lesioni dei menischi di dividono in due grandi categorie: le lesioni traumatiche e  quelle degenerative.

Le lesioni traumatiche sono generalmente causate da traumi distorsivi articolari, sportivi e non, che sottopongono i menischi a sollecitazioni compressive (o distruttive) che ne determinano la lacerazione o il distacco dalla capsula articolare.

L’incidente che più frequentemente causa lesione acuta è la flessione con intrarotazione (cioè una rotazione verso l’interno) a gamba fissa, tipica dei calciatori. In pratica il femore ruota violentemente sulla tibia che è fissa a terra col ginocchio piegato. Inoltre, a causa del collegamento anatomico, anche una lesione completa di un legamento collaterale può scollare un menisco e quindi lesionarlo. Solitamente le lesioni traumatiche dei menischi coinvolgono i giovani e gli adulti attivi, sportivi soprattutto se praticanti sport di contatto fisico (ma non solo).

Le lesioni degenerative, molto frequenti in età medio-avanzata, sono solitamente causate da sollecitazioni funzionali che non avrebbero conseguenze su di un menisco ”normale” ma che causano la lesione più o meno estesa del menisco perché indebolito dall’invecchiamento del tessuto. La lesione cronica è tipica dei soggetti che devono restare in ginocchio a lungo (per esempio i piastrellisti); questa posizione comprime il menisco che, non essendo per lunghi periodi esposto al liquido sinoviale che dovrebbe fornirgli nutrimento, si “sfrangia” e poi fessura. Questa lesione è quindi dovuta all’usura, alla degenerazione del menisco dovuta sia all’uso del ginocchio che all’età, infatti sono lesioni tipiche degli anziani (a volte anche in associazione a un’artrosi preesistente).

E’ importante ricordare che la lesione, sia traumatica che degenerativa,  può praticamente interessare qualsiasi punto del menisco. Le rotture limitate alla porzione anteriore, definita corno anteriore, sono tuttavia piuttosto rare. Solitamente le lesioni colpiscono inizialmente la porzione posteriore (corno posteriore) per poi estendersi eventualmente al corpo centrale e al corno anteriore. Spesso a tali lesioni si associano le rotture dei legamenti, in particolar modo quando viene coinvolto il menisco mediale o interno. La lesione di questo menisco è circa cinque volte più frequente di quella del menisco laterale a causa del suo maggiore grado di mobilità.

SINTOMI E SEGNI

Nelle lesioni meniscali di tipo traumatico, i sintomi principali sono costituiti da dolore acuto e rigonfiamento locale; questi due sintomi sono spesso associati a impotenza funzionale e termotatto positivo. Il dolore tende ad aumentare se si fa assumere all’arto la posizione che ha provocato la lesione. Se la lesione interessa il menisco mediale, il dolore è localizzato soprattutto nella parte interna del ginocchio, se invece il problema è relativo al menisco laterale la dolenzia è soprattutto localizzata esternamente. Nel caso di lesioni estese, definite per la loro conformazione “a manico di secchio” il ginocchio può sviluppare un blocco un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione

Nelle lesioni meniscali di tipo degenerativo la sintomatologia è più subdola, il dolore compare quando la parte è affaticata e l’articolazione è in massima flessione. Può esservi limitazione dei movimenti e in alcune circostanze si osservano episodi di blocco articolare. Soltanto raramente si osserva un versamento significativo a livello articolare.

Oltre a quanto detto esistono ulteriori sintomi che aiutano l’ortopedico ad effettuare una corretta diagnosi: indipendentemente dalla natura della lesione:

  • Ipotrofia e perdita di forza del muscolo quadricipite femorale
  • Dolore evocato durante opportune manovre semiologiche:
    • Test di Mc Murray: Con il paziente supino , il medico ferma con una mano il tallone e con l’altra sostiene la parte inferiore del ginocchio, cercando di far estendere completamente il ginocchio mentre ruota la tibia prima verso l’interno poi verso l’esterno. Il menisco è leso se si avverte dolore alla completa estensione del ginocchio.
    • Grinding Test: Il paziente è prono e tiene il ginocchio flesso; il medico  ferma col ginocchio la parte posteriore della coscia e comprime l’articolazione premendo la pianta del piede. Poi ruota la tibia all’interno (menisco mediale) o all’esterno (menisco laterale). La lesione al menisco è rilevata dal dolore al movimento.

INDAGINI STRUMENTALI

  • RADIOGRAFIA: Le radiografie tradizionali non confermano la diagnosi di rottura meniscale, ma sono essenziali per escludere la diagnosi di corpi liberi osteocartilaginei, osteocondrite dissecante e altri danni interni che possono simulare una rottura meniscale.
  • RISONANAZA MAGNETICA: E’ l’esame più preciso in questi casi, permettendo molto spesso di evidenziare la lesione del menisco e di fornire importanti informazioni per il trattamento della stessa. Tuttavia, in una piccolissima percentuale di casi, la Risonanza Magnetica può non diagnosticare la lesione meniscale o, al contrario, evidenziare lesioni che non trovano riscontro al momento dell’intervento chirurgico. In rarissimi casi, può pertanto essere necessario ripetere la Risonanza Magnetica a distanza di qualche settimana.
  • TAC: Anche la TAC fornisce informazioni utili ma meno precise e dettagliate rispetto alla risonanza. Questa tecnica è meno costosa, ha liste di attesa più brevi, mostra molto bene lo stato di salute delle ossa ma fornisce poche informazioni sui menischi.

COMPLICANZE

Lasciato in sede un menisco, anche parzialmente rotto o distaccato, provoca fenomeni reattivi della sinoviale ( idrartri recidivanti) , espone a blocchi articolari, accentua l’ipotrofia del quadricipite femorale, favorisce l’instaurarsi di fenomeni artrosici.

Tuttavia si deve ricordare che è statisticamente dimostrato che un trattamento chirurgico troppo demolitivo ( meniscectomia totale) è responsabile, soprattutto negli sportivi e nei soggetti che svolgono un’attività lavorativa pesante, di una frequente e precoce artrosi del ginocchio.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La DD va fatta con alcune affezioni, per lo più di origine intraarticolare, che a volte si manifestano con una sintomatologia pseudo meniscale.

Le più frequenti sono:

  • La presenza di un corpo mobile articolare (topo articolare) da ostecondrosi dissecante del ginocchio o da frattura osteocondrale; questa evenienza può essere causa di blocchi articolari recidivanti;
  • Gli squilibri dell’apparato estensore del ginocchio ( sublussazione o lussazione della rotula) con conseguente condromalacia rotuela
  • Il residuo sclerotico di una pregressa rottura del legamento crociato anteriore che può interporsi in articolazione .
  • I prodromi di un’artrosi primitiva o secondaria (post-traumatica) del ginocchio
  • La presenza di una condropatia delle superfici articolari del femore o della tibia con un frammento distaccato solo parzialmente.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Una rottura meniscale incompleta o una rottura periferica stabile di piccole dimensioni ( 5 mm) senza altre condizioni patologiche aggiunte, come la rottura del legamento crociato anteriore, possono essere trattate in maniera conservativa con risultati prevedibilmente buoni .

Il trattamento conservativo consiste nell’applicazione di un tutore per ginocchio, bloccato in estensione, dalle 4 alle 6 settimane. E’ permessa la deambulazione purché con l’ausilio di stampelle e con carico sfiorante. Il paziente va istruito ad eseguire un programma di mobilizzazione isometrica progressiva per rinforzare la muscolatura del ginocchio e dell’anca.  Dopo le 4-6 settimane si rimuove l’immobilizzazione  e si intensifica il programma riabilitativo.

Se i sintomi si ripresentano dopo un periodo di trattamento incruento, può essere necessario procedere alla riparazione chirurgica o alla rimozione del menisco danneggiato.

TRATTAMENTO CHIRUGICO

Oggi le vecchie tecniche chirurgiche a cielo aperto sono state quasi completamente sostituite dalla chirurgia artroscopica. Con questa tecnica mini-invasiva, attraverso due piccole incisioni di meno di 1 cm (portali), si inseriscono nel ginocchio una telecamera e degli strumenti appositi. La porzione lesionata del menisco viene individuata e rimossa, in modo da eliminare il dolore del paziente. L’intervento viene eseguito in anestesia locale, mediante iniezione di anestetico locale a livello dei portali e all’interno del ginocchio con un minimo fastidio per il paziente.

Grazie alla procedura artroscopica è possibile eseguire:

  • MENISCECTOMIA SELETTIVA: ovvero la rimozione della solo porzione lesionata del menisco
  • MENISCECTOMIA TOTALE: in cui viene rimosso l’intero menisco. La rimozione completa del menisco è giustificata solo quando la lesione è irreparabile. Infatti sebbene nel breve periodo questo intervento restituisce rapidamente la funzionalità articolare perduta, diversi studi dimostrano una profonda incidenza di artrosi e patologie degenerative nei pazienti sottoposti a questo intervento. Pertanto la meniscectomia totale non è più considerata il trattamento di scelta in giovani atleti o in altre persone la cui attività quotidiana richiede un uso intenso del ginocchio.
  • MENISCOPESSI: consiste nella sutura del menisco alle strutture capsulari; è indicata quando non si è verificata la rottura del menisco bensì la disinserzione dalla capsula della porzione periferica, abbondantemente vascolarizzata e quindi in grado di cicatrizzare.

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO

Il trattamento postoperatorio dipende dalle dimensioni o dall’estensione della rottura e dall’eventualità che sia stabile o instabile.

  • ROTTURA PICCOLA e STABILE: si applica al ginocchio un tutore con cerniera concedendo da subito un’ampiezza di movimento da 0 a 90 gradi. Il carico sfiorante è concesso immediatamente, sostituito poi dal carico completo a 6 settimane, quando vanno abbandonati il tutore e le stampelle. L’astensione dall’attività sportiva deve essere protratta per 3 mesi.
  • ROTTURA GRANDE e INSTABILE: si applica al ginocchio un tutore con cerniera bloccata in estensione per 3-4 settimane. SI concede solo il carico sfiorante con stampelle. A 4 settimane si regola la cerniera per permettere un estensione di movimento tra 0 e 90 gradi. Il tutore va portato per 6 settimane e poi rimosso. A questo punto si concede il 50% del carico. Le stampelle vanno abbandonate a 8 settimane. L’astensione dall’attività sportiva va protratta per 6 mesi, in base all’efficacia della riabilitazione.

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