Patologie della cartilagine

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PATOLOGIA

Come ebbe modo a dire Hunter già nel 1743 “La cartilagine ulcerata è qualcosa di fastidioso: una volta distrutta non si ripara”. Con i dovuti limiti quest’affermazione è purtroppo vera.

La cartilagine ialina articolare, infatti, è un tessuto connettivo avascolare, non è innervata, non presenta sistema linfatico e ha scarsissima cellularità. Insieme a queste caratteristiche bisogna ricordare inoltre che il tessuto cartilagineo, al pari di quello nervoso, è altamente specializzato, richiede molto tempo per generarsi e per organizzarsi nella forma matura e, quindi, è difficilmente sostituibile.

Le lesioni cartilaginee possono avere una duplice eziologia:

  • Traumatica: sono le lesioni tipiche dei giovani, dovute a eventi traumatici come cadute, contusioni, distorsioni, lussazioni e fratture articolari del ginocchio. Soprattutto nei traumi distorsivi più gravi si possono associare lesioni del Legamento Crociato Anteriore (LCA), dei Menischi e dei Legamenti Collaterali. Le lesioni cartilaginee post-traumatiche in caso di frattura sono dovute non solo all’evento traumatico ma anche alle procedure chirurgiche necessarie per stabilizzare eventualmente i capi ossei fratturati
  • Degenerativa: il decorso normale di tutti i tessuti dell’organismo è quello di degenerare nel corso del tempo per usura e ridotta capacità di rigenerazione e riparazione. Per la cartilagine articolare questi motivi sono tanto più importanti se si pensa alle caratteristiche già elencate e discusse maggiormente nella sezione Anatomia. Oltre all’età, quindi, altri fattori che favoriscono una degenerazione della cartilagine sono una instabilità di ginocchio (come nei casi di rottura del LCA non trattati, meniscopatie), deviazioni congenite della tibia e del femore con lesioni cartilaginee limitate solo ad un compartimento (ginocchio valgo e ginocchio varo), patologie reumatologiche (come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica), microtraumi ripetuti (lavori ed attività usuranti), il peso corporeo (maggiore il peso, maggiore la pressione sulla cartilagine), il sesso (più frequente nelle donne) e l’ereditarietà.

Esistono varie classificazioni delle lesioni cartilaginee. Una delle più importanti e semplici (sebbene si basi sul reperto artroscopico) è quella di Outerbridge:

  • I GRADO: cartilagine molle ed edematosa
  • II GRADO: lesione superficiale, diametro ≤ 1,5 cm
  • III GRADO: lesione a tutto spessore, diametro > 1,5 cm
  • IV GRADO: esposizione osso subcondrale

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Un’altra classificazione si basa invece sul reperto RMN:

  • Grado 0: cartilagine normale;
  • Grado I: area intracartilaginea a bassa densità;
  • Grado II: irregolarità superficiali e perdita di altezza inferiore al 50%
  • Grado III: ulcerazioni profonde con perdita di altezza superiore al 50%
  • Gardo IV: esposizione dell’osso subcondrale

In generale si parla di condropatia quando si vuole indicare una lesione della cartilagine articolare superficiale, inferiore al 50% dello spessore totale, suscettibile di un trattamento conservativo. Le lesioni cartilaginee, più gravi di una condropatia, necessitano di un intervento chirurgico mirato e sono trattate in un’altra sezione.

ANATOMIA

La cartilagine articolare può essere paragonata ad un manicotto morbido che avvolge i capi articolari ed ammortizza il carico durante la deambulazione. Istologicamente si possono riconoscere 5 zone:

  • Zona superficiale: è composta da fibre collagene, proteoglicani, acqua e da condrociti (le cellule della cartilagine) appiattiti. È una zona altamente resistente che distribuisce i carichi in modo che le forze compressive non danneggino i tessuti sottostanti
  • Zona intermedia: composta prevalentemente proteoglicani ma anche da collagene e lacune di condrociti che si occupano dell’equilibrio omeostatico della matrice cartilaginea nella quale sono immersi.
  • Zona profonda: in questa zona, che occupa circa il 90% dello spessore totale, i proteoglicani sono più presenti nella porzione superficiale, mentre le fibre collagene sono situate più profondamente e forniscono l’ancoraggio alla cartilagine calcifica e all’osso sub condrale.
  • Cartilagine calcifica: la zona che si interpone tra osso e cartilagine. Le fibre collagene di questa zona si intrecciano alle fibre collagene degli strati più superficiali per garantirne la stabilità meccanica.
  • Osso sub condrale: la porzione ossea subito al di sotto della cartilagine che assorbe maggiormente le forze di compressione. In questa zona, in caso di artrosi grave, per le modifiche alla distribuzione delle forze di compressione, si possono sviluppare cavità cistiche caratteristiche denominate “geodi”.

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La capacità di attenuare l’impatto durante la deambulazione da parte della cartilagine è legata alle sue proprietà meccaniche: deformazione plastica, aumento della superficie quando sottoposta a compressione con conseguente migliore distribuzione dei carichi. Il merito maggiore di queste proprietà va all’acqua che viene trattenuta tra le molecole della matrice cartilaginea.

Le capacità di riparazione di questo tessuto da parte dei condrociti, tuttavia, sono molto limitate e considerandol’imponente mole di forze che vi agisce moltiplicata per un periodo di tempo lungo, è facile pensare che progressivamente si possono creare delle lesioni e delle rotture nella rete collagene e dei proteoglicani. Inizialmente queste lesioni sono poco riparabili, ma con il ridursi delle capacità rigenerative delle cellule le lesioni si ampliano, si approfondano fino a alterare del tutto la struttura del tessuto.

Le lesioni della cartilagine degli strati superficiali non interessano un tessuto con vasi capillari all’interno: i fenomeni di cicatrizzazione non sono quindi adeguati alla riparazione del danno (non ci sono cellule mesenchimali ed infiammatorie che provengono dal sangue) e di conseguenza queste lesioni rimangono non guarite.

Quando la fessurazione della cartilagine interessa invece gli strati più profondi (fino alla cartilagine calcifica e all’osso sub condrale), dove sono presenti i vasi sanguigni nutritizi, è possibile osservare un tentativo di cicatrizzazione da parte delle cellule del sangue: la cartilagine che viene formata, però è di tipo fibroso, mal organizzata, e, quindi, con caratteristiche diverse da quella nativa ialina. Per questi motivi la cartilagine fibrosa, pur essendo il risultato istologico di molti trattamenti chirurgici presentati più in basso, va incontro a rapido deterioramento.

Nel ginocchio si riconoscono fondamentalmente 3 compartimenti con una superficie cartilaginea: i compartimenti femoro-tibiali mediale e laterale e il compartimento femoro-rotuleo. Queste 3 superfici articolari possono essere coinvolte in misura differente in una condropatia di ginocchio.

SINTOMI E SEGNI

Il dolore è il primo sintomo di una condropatia del ginocchio. Le lesioni cartilaginee, infatti inducono un cambiamento nella composizione chimica del liquido articolare (liquido sinoviale) che conduce ad uno stato infiammatorio dell’articolazione. L’infiammazione sinoviale porta ad una maggiore produzione di liquido (gonfiore articolare). Il dolore caratteristico nelle condropatie di ginocchio si presenta al mattino dopo il riposo notturno e a fine giornata, per l’aumento dell’edema e dell’infiammazione dovuto ai microtraumi della deambulazione e del movimento.

A causa del dolore e dell’edema che a volte può comparire il paziente può lamentare anche una riduzione dell’ampiezza del movimento e una certa difficoltà nella deambulazione. Le attività quotidiane che prevedono l’alzarsi da una sedia, uscire dalla macchina, inginocchiarsi e percorrere distanze a piedi più o meno lunghe diventano più difficili e dolorose da compiere.

Durante la flessione del ginocchio, inoltre, si possono avvertire scrosci e scricchiolii: sono dovuti alla compressione del liquido sinoviale aumentato che scivola all’interno degli spazi articolari alterati.

Per la riduzione della funzione articolare del ginocchio si può assistere ad una globale atrofia muscolare dell’arto affetto, soprattutto a carico del quadricipite femorale.

Quando il dolore e l’impotenza funzionale limitano le attività quotidiane è necessario recarsi da uno specialista ortopedico che, raccolta un’attenta anamnesi, effettuerà degli opportuni test clinici per valutare il grado di severità della condropatia in atto.

  • Test per valutare il gonfiore e il dolore presenti
  • Test per la valutazione dell’articolarità del ginocchio
  • Test specifici per valutare l’instabilità (in caso di lesioni ligamentose dei Crociati e dei Collaterali)
  • Test specifici per la valutazione di eventuali lesioni meniscali

INDAGINI STRUMENTALI

  • RADIOGRAFIA: è l’esame di I livello in caso di sospetto di un’artrosi di ginocchio. In caso di lesioni cartilaginee molto gravi ed artorsi avanzata le superfici articolari saranno ravvicinate tra loro, si noteranno osteofiti e geodi. Nelle condropatie più lievi questo esame non dà molte informazioni.
  • RMN: è l’esame gold standard per valutare lo stato cartilagineo (soprattutto quando non sono state raccolte sufficienti informazioni con l’RX). Inoltre può informare il medico sullo stato dei restanti tessuti molli articolari: i legamenti, i menischi, la capsula articolare.
  • Esami ematochimici: possono essere utili quando lo Specialista Ortopedico voglia escludere cause sistemiche di dolore e infiammazione del ginocchio (ad esempio malattie reumatologiche come l’Artrite Reumatoide)

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Il dolore articolare del ginocchio può avere diverse cause, tra cui la condropatia è sicuramente la più frequente. Le altre patologie che possono essere presenti sono:

  • Lesioni Meniscali: sopratutto dopo un trauma distorsivo di media gravità si possono creare lesioni meniscali più o meno ampie. Queste lesioni possono portare alla formazione di frammenti che, interponendosi tra le superfici articolari, possono dare dolore e sensazione di blocco ddel movimento. In questo caso il paziente lamenta dolore soprattutto durante la deambulazione, che regredisce dopo il riposo, e una sensazione di instabilità da fermo.
  • Lesioni ligamentose: si verificano dopo traumi discorsivi di gravità elevata, sono seguite da gonfiore imponente del ginocchio ed una impotenza funzionale quasi assoluta. Il paziente avverte in questo caso un’instabilità durante l’attività sportiva e, nei casi più gravi, anche durante la normale deambulazione.
  • Tendiniti e borsiti: intorno all’articolazione del ginocchio, in stretta vicinanza della capsula articolare, si trovano i tendini di numerosi muscoli tra cui i più importanti sono il Quadricipite anteriormente, i Gemelli del Gastrocnemio posteriormente e i flessori e gli adduttori medialmente. In caso di attività sportiva o lavorativa molto intensa questi tendini possono infiammarsi e dare un dolore periarticolare. In questo caso però il dolore non è continuo ma aumenta solo quando si effettua un particolare movimento del ginocchio e si pongono in tensione i tendini interessati. Le borse sinoviali, che si trovano come cuscinetti di scivolamento tra i tendini, i muscoli e la capsula articolare, possono infiammarsi e dare dolore nelle stesse condizioni descritte sopra, ma il dolore è molto più limitato e localizzato

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

L’obiettivo primario del trattamento conservativo è cercare di risolvere il dolore e migliorare la funzionalità evitando l’intervento chirurgico o tentando di rimandarlo quanto più è possibile.

Non viene mai considerato un trattamento definitivo perché la condropatia è una patologia per definizione degenerativa irreversibile e non può pertanto essere arrestata, ma soltanto rallentata.

Il trattamento conservativo può essere condotto con le seguenti opzioni:

  • Calo ponderale: la perdita di peso (anche di pochi chili) può sensibilmente migliorare la sintomatologia dolorosa e ridurre la progressione delle lesioni cartilaginee già presenti
  • FisioKinesiTerapia: gli esercizi di allungamento, di mobilizzazione e di rinforzo muscolare effettuati insieme ad un fisioterapista possono migliorare considerevolmente la mobilità del ginocchio e ridurre la sensazione di rigidità.
  • Mezzi Fisici Fisioterapici:
    • Ultrasuoni: vibrazioni sonore ad alta frequenza che, applicate attraverso la cute producono calore in profondità per un maggiore apporto di sangue all’articolazione colpita;
    • Laser: raggio di luce coerente e monocromatica capace, applicandolo su vari punti cutanei e variando l’intensità a seconda della profondità da raggiungere, di aumentare calore e flusso ematico nei punti trattati
    • Marconi e Radarterapia: tecniche che utilizzano correnti alternate a frequenze elevatissime con grande penetrazione nei tessuti del corpo dove inducono un intenso effetto calorico. La Marconiterapia viene applicata per mezzo di spirali rivestite di gomma, la Radarterapia si avvale di diffusori di diversa forma in rapporto alle zone da trattare.
    • Magnetoterapia: vengono utilizzate apparecchiature capaci di generare campi elettromagnetici a bassa intensità nelle zone affette da artrosi. Da circa vent’anni studi sistematici mirano a spiegare i loro effetti.
  • Analgesici e FANS: per la riduzione del dolore, dell’infiammazione e del gonfiore, per periodi di tempo limitati, si possono assumere Paracetamolo, FANS e analgesici oppioidi in associazione in caso di dolore non controllato. Questi farmaci devono essere assunti sempre sotto controllo medico per gli effetti collaterali gastrointestinali e vascolari che possono avere.
  • Ghiaccio: utile soprattutto in caso di gonfiore, dolore dopo sforzo fisico e per ridurre l’uso dei farmaci
  • Iniezioni di corticosteroidi: l’iniezione di questi farmaci e di anestetici locali riduce l’infiammazione, e di conseguenza il dolore. Vengono effettuate generalmente 3 iniezioni distanziate tra loro 7 giorni. Si possono ripetere le infiltrazioni ogni 6-12 mesi.
  • Terapia con integratori orali: sono composti da Glucosammina, Collagene tipo II ed altre molecole che compongono fisiologicamente la cartilagine. Possono essere utili nelle fasi iniziali di condropatia per la loro azione antiinfiammatoria e di supporto metabolico, ma devono essere assunti giornalmente e per periodi di tempo prolungati (non inferiori ai 6 mesi)
  • Tutori di ginocchio: utili se vi sono gravi instabilità
  • Infiltrazioni con l’Acido Ialuronico (Viscosupplementazione): con questa procedura viene iniettato all’interno della articolazione un liquido vischioso composto da Acido Ialuronico. Questa sostanza compone naturalmente il liquido sinoviale e la cartilagine ed ha una funzione strutturale (legando altre molecole chiamate proteoglicani e una notevole quantità di acqua) e lubrificante. Quest’ultima azione è particolarmente importante per distribuire ed ammortizzare meglio i carichi. I pazienti che hanno una condropatia in atto possono avere una riduzione della concentrazione di questa sostanza nell’ambiente articolare, in quanto facilmente distrutta in uno stato infiammatorio, e pertanto possono trovare notevole giovamento da questa opzione terapeutica.

La preparazione intrarticolare ha dato ottimi risultati nel ridurre il dolore e migliorare la funzionalità articolare. Viene utilizzato già da circa 20 anni e i risultati sono evidenti a breve, a medio e lungo termine.

  • L’azione dell’acido Ialuronico non si esplica immediatamente ma ha bisogno di alcuni giorni per essere evidente. Subito dopo l’infiltrazione si consiglia di non fare sforzi fisici come rimanere troppo tempo in piedi o fare attività sportive. Localmente all’infiltrazione è possibile notare una sensazione di gonfiore, calore e lieve dolore ma questi sintomi tendono a scomparire nell’arco di qualche ora. Una borsa di ghiaccio può essere utile. Raramente si possono avere reazioni allergiche (in questo caso bisogna contattare immediatamente il medico). Sono molto rari i casi di infezione e sanguinamento (la procedura viene sempre svolta sterilmente).
  • Si effettuano cicli di infiltrazione con 3-5 iniezioni distanziate tra loro di 7-10 giorni. Già dopo I primi 7-15 giorni si può apprezzare una riduzione del dolore e dell’infiammazione. Inoltre molti studi recenti hanno dimostrato che l’Acido Ialuronico iniettato stimola il corpo a produrlo fisiologicamente in maggiori quantità. Gli effetti benefici rimangono per diversi mesi dopo un ciclo, ma come detto in precedenza nessun trattamento conservativo o chirurgico ripristina una cartilagine articolare danneggiata nella sua forma originale. Le infiltrazioni con Ac. Ialuronico possono essere utili a tutti i pazienti con condropatie che non hanno risposto positivamente agli trattamenti conservativi su elencati. Si ottengono risultati eccellenti soprattutto nelle condropatie lievi e moderate in assenza di lesioni cartilaginee molto profonde o artrosi di IV grado, suscettibili di un intervento chirurgico.

Non tutti i pazienti tuttavia rispondono allo stesso modo alla viscosupplementazione:

  • Per coloro che hanno avuto benefici evidenti i cicli di infiltrazione si possono ripetere anche ogni 6 mesi.
  • Se la terapia invece non ha avuto risultati soddisfacenti è opportuno concordare con lo Specialista Ortopedico un intervento chirurgico in artroscopia o in open.

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  • Infiltrazioni con fattori di crescita (PRP): dopo il prelievo di una piccola quantità di sangue opportunamente preparata con la centrifugazione, si possono concentrare fattori di crescita normalmente presenti nel nostro sangue ed iniettarli direttamente all’interno dell’articolazione. Con questa tecnica si cerca di vicariare alla normale assenza di vasi ematici nel tessuto cartilagineo e veicolare queste sostanze endogene che promuovono la formazione di cartilagine fibrosa. Mentre l’azione di questo trattamento è stata ampiamente studiata per le tendinopatie degenerative e nei casi di lesione ossea, l’utilizzo in caso di condropatia del ginocchio e di altre articolazioni è attualmente molto limitato. Non è chiaro ancora il meccanismo d’azione di questo preparato piastrinico e non si hanno risultati a lungo termine come per altri trattamenti (es. viscosupplementazione), ma le risposte ottenute dagli ultimi studi scientifici condotti sono confortanti.

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