Infiltrazioni ecoguidate

Il trattamento infiltrativo nelle patologie ortopediche è quella procedura che consente di somministrare un farmaco esattamente dove serve per ottimizzarne la funzione. Antinfiammatori, lubrificanti, nutrienti e fattori di crescita possono essere somministrati con delle punture locali dette infiltrazioni. Oltre a questo la guida ecografica contribuisce a rendere ancora più accurati e riproducibili i risultati. Sotto il nome di infiltrazioni eco-guidate rientrano dunque tutte le procedure che consentono di somministrare un farmaco ed ottenerne la massima precisione ed efficacia.

Tutte le articolazioni possono essere infiltrate in questo modo, ma alcune ne traggono un particolare vantaggio. Sono quelle articolazioni più profonde, più difficili da centrare sulla sola base dell’anatomia e magari vicini a strutture nobili da non danneggiare con una puntura.

La prima articolazione ad essere infiltrata con l’uso dell’ecografia è stata l’anca. Questa sede presenta infatti tutte le caratteristiche ideali per un aiuto ecografico. L’infiltrazione ecoguidata dell’anca infatti permette di raggiungere il collo femorale visualizzandolo direttamente e seguire l’ago evitando la vicinanza con vasi e nervi profondi che la circondano.

La seconda sede dove l’ecografia trova la sua massima utilità è la spalla. Le infiltrazioni ecoguidate di spalla permettono di discriminare tra le diverse strutture periarticolari e di infiltrarle separatamente per ottenere il massimo beneficio. In particolare l’articolazione gleno-omerale risente di variazioni dovute all’artrosi, alla postura e alle sublussazioni che rendono difficile riuscire ad infiltrarla senza una guida. Inoltre il capo lungo del bicipite, spesso doloroso nelle patologie degenerative, ha una guaina spessa pochi millimetri. Anche in questo caso la precisione infiltrativa legata alla guida ecografica è insostituibile per ottenere un buon risultato. Oltre alla guida ecografica che permette di raggiungere l’obiettivo della nostra infiltrazione, anche il prodotto che viene utilizzato ha un suo ben preciso significato. Sostanzialmente si distinguono tre famiglie differenti di infiltrazioni: gli antinfiammatori, la viscosupplementazione e le terapie biologiche.

 

Le infiltrazioni con antinfiammatori

Sono derivati del cortisone. È ormai chiaro che costituiscono un danno se usati cronicamente nelle articolazioni. Non hanno alcun significato se non sono associati ad una terapia correttiva di quello che ha causato l’infiammazione in una articolazione. Ancora hanno uno spazio nel trattamento delle patologie infiammatorie per il dolore molto intenso e per sedi in cui lo spazio a disposizione non consente di somministrare altri prodotti. Si utilizzano ancora pertanto in circostanze molto specifiche e in quantità molto limitate.

 

Le infiltrazioni con acido jaluronico: la viscosupplementazione

Si tratta di farmaci a base di acido ialuronico, un lubrificante naturale e nutriente di tendini ed articolazioni. È il farmaco più utilizzato in quanto praticamente privo di controindicazioni. L’indicazione principale è l’artrosi delle articolazioni maggiori. Altre indicazioni sono le infiammazioni tendinee specialmente della cuffia dei rotatori nella spalla. Ne esistono diverse tipologie distinguibili sulla base della densità del prodotto e della modalità in cui si ottiene la molecola. In linea generale: le basse-medie densità hanno un ruolo antinfiammatorio più spiccato e sono ideali per le tendiniti; le medie-alte densità hanno un ruolo principalmente meccanico e sono ideali per le artrosi. Tra le alte densità si distinguono acidi ialuronici naturali e acidi ialuronici cross-linkati.

 

Chi sono i candidati ideali per questa procedura?

Fondamentalmente questa terapia è indicata per i pazienti con artrosi dell’anca e spalla nelle sue fasi iniziale e intermedia. Più la malattia è avanzata e lo spazio articolare ristretto e meno si ha giovamento dalla terapia intra-articolare; in questi casi l’intervento di protesi è inderogabile. La letteratura mondiale è concorde nel riconoscere i benefici di questo farmaco nei pazienti con artrosi lieve e moderata e la pressoché totale assenza di effetti avversi. I benefici a breve-medio termine (3-9 mesi) sono risultati superiori alle aspettative, per cui questa procedura può essere indicata come palliativa in pazienti che non possono sottoporsi ad intervento di artroprotesi per vari motivi e che soffrono di forti algie articolari.

 

Le infiltrazioni con terapie biologiche

È il tema su cui ci si aspetta le maggiori novità per il futuro. Si tratta di somministrare sostanze che riescano a modificare la biologia dei tessuti stimolandone la guarigione e la rigenerazione. Non esiste ancora uno stato dell’arte in tale ambito. Mentre gli studi di base in vitro suggeriscono l’uno o l’atro prodotto come possibilmente efficace, resta estremamente difficile capire quanto di tutto questo possa avere un significato pratico in vivo nei nostri pazienti. L’obiettivo è ambizioso. Stimolare i tessuti ad auto-ripararsi invece che riparare quando sono rotti. Si tratta di una frontiera della scienza che prende anche il nome di “ortobiologia”, la ricerca biologica per l’ortopedia. L’ortopedico cambia e si adatta ai tempi trasformandosi da carpentiere a bio-carpentiere. Un contrasto con la chirurgia? No! Semplicemente un valido alleato per cercare soluzioni innovative per i nostri pazienti.

 

Medicina rigenerativa e PRP

La forma di trattamento biologico più facile da eseguire sono i PRP, cioè i fattori di crescita estratti dalle piastrine. La procedura consiste nell’estrarre dal sangue del paziente con un normale prelievo le piastrine. Con una centrifugazione si estraggono le sostanze in esse contenute che vengono poi re-introdotte nelle articolazioni malate sperando che inducano un cambiamento dell’ambiente articolare. Non esistono attualmente studi in letteratura che dimostrino un risultato certo della loro efficacia nell’artrosi. In particolar modo nessuno studio ha mai dimostrato una correzione dell’artrosi nei soggetti trattati. Più dati invece confortano sull’utilizzo di questa terapia nel trattamento dei danni tendinei dove lo stimolo biologico potrebbe avere risultati più promettenti.

 

A che serve l’ecografia e chi sono gli operatori che eseguono tale procedura?

Rispetto al ginocchio, l’anca è un’articolazione difficile da infiltrare senza il supporto dell’ecografia, per le sue caratteristiche anatomiche e per la prossimità di vasi e nervi. Grazie alla guida ecografica il problema si risolve: la sonda permette di individuare lo spazio articolare e di seguire esattamente il percorso e l’ingresso dell’ago al suo interno e la diffusione del farmaco iniettato. Si assicura così la correttezza del trattamento. L’infiltrazione intra-articolare d’anca è, pertanto, un atto di assoluta competenza medica, praticato da uno specialista, rispettando ovviamente tutte le norme igieniche.

 

Dal momento in cui il paziente si accomoda sul lettino ecografico solitamente vengono impiegati al massimo cinque minuti per isolare il “campo operatorio” mediante lenzuolino forato adatto allo scopo, si usa una soluzione iodata per sterilizzare la cute, si posiziona correttamente la sonda ecografica, si introduce un ago ecoriflettente da 22 Gauges  accoppiato alla sonda ecografica, si inietta la soluzione farmacologica, si estrae l’ago, si medica. L’intera procedura così descritta viene realizzata all’interno dei 15 minuti alla fine dei quali il paziente che potrà riprendere da subito le proprie  attività quotidiane.

Il paziente viene esaminato in posizione supina, con l’anca in intra-rotazione di 15-20° e l’articolazione coxo-femorale viene analizzata per via ecografica attraverso un accesso parasagittale anteriore, lateralmente ai vasi femorali. La sonda è allineata all’asse lungo del collo femorale, includendo l’acetabolo e la testa femorale. La preparazione di acido ialuronico iniettata ed il suo posizionamento intraarticolare è verificato mediante la visualizzazione diretta del fluido che appare iperecogeno e che si distribuisce lungo il profilo corticale della testa e del collo femorale. Al fine di mantenere nel tempo il livello di miglioramento dei sintomi, vengono normalmente eseguite una o due iniezioni intra-articolari ogni sei mesi; abbiamo difatti osservato anche casi di miglioramento protratto fino a due anni. È necessario puntualizzare che è descritta in letteratura un 10% di pazienti che risponde poco e male alla terapia.

 

Come entrare nella spalla? Un complesso di articolazioni.

Il primo problema nella spalla è che non c’è solo un punto da infiltrare, ce ne possono essere molti e non tutti possono essere responsabili nella stessa misura del dolore provato dal paziente.

La spalla propriamente detta (tecnicamente articolazione Gleno-Omerale) può fare male per l’artrosi o perchè stretta nella morsa della rigidità o della capsulite adesiva. Esiste poi lo spazio sotto-acromiale, una struttura che fa scorrere la cuffia dei rotatori senza conflitto con l’osso acromiale e che spesso si infiamma se qualcosa non va nei tendini della spalla. C’è la congiunzione tra clavicola e scapola (tecnicamente articolazione acromion-claveare) che può diventare artrosica ed estremamente dolente in chi lavora o ha lavorato pesantemente con gli arti superiori. Infine c’è il capo lungo del bicipite che è un tendine del braccio che origina dalla spalla e che può soffrire di infiammazioni croniche dolentissime specialmente quando è gravemente degenerato.

Per meglio comprendere dove mettere il farmaco e scegliere la sede in base al dolore fondamentale è una visita approfondita: approccio che consente di trovare la sede del dolore distinguendola in base alla sua origine. Importante a seguire l’analisi degli esami strumentali: radiografia ed ecografia sono un buon punto di partenza per confermare il sospetto fornito dalla visita medica. Una volta trovato il responsabile comincia il dilemma: come fare giungere a bersaglio le nostre infiltrazioni? Come mettere il farmaco alla giusta dose e nel posto giusto? Da sempre il metodo utilizzato è la conoscenza dell’anatomia. Esistono riferimenti anatomici esterni come prominenze ossee e punti morbidi che indicano allo specialista la giusta strada per la puntura. Ad esempio questo resta il metodo di riferimento per l’infiltrazione del ginocchio, dove l’uso di altre metodiche non aumenta l’accuratezza già elevata dell’infiltrazione. Per la spalla invece esiste l’erronea convinzione che sia estremamente facile arrivare al bersaglio senza bisogno di aiuti. In realtà non è così e nemmeno l’esperienza del chirurgo aiuta ad essere più precisi.

Un normale ecografo permette di visualizzare le strutture da infiltrare e consente di seguire il percorso dell’ago. Consente inoltre di vedere il farmaco espandersi attorno alla struttura bersaglio. Chiaramente a tutto vantaggio dell’accuratezza delle infiltrazioni, specialmente quelle che devono raggiungere la profonda articolazione gleno-omerale e quelle che devono essere inserite in spazi ancora più angusti come la guaina del capo lungo del bicipite oppure l’articolazione acromion clavicolare.

Non solo: l’aiuto ecografico diventa fondamentale nel trattamento delle calcificazioni intratendinee che possono essere centrate e aspirate lavandole con fisiologica. Un processo efficace quanto l’uso delle onde d’urto, ma con il grosso vantaggio di risolvere il problema in una sola seduta. In più, senza il forte dolore associato all’utilizzo della macchina per frantumare i sali di calcio (simile a quella della litotrissia renale).

Principali vantaggi dell’uso dell’ecografia nelle infiltrazioni.

  1. Uso dell’ecografia a scopo diagnostico per confermare il punto che necessita dell’infiltrazione dopo la visita medica
  2. Visualizzazione esatta della posizione della punta dell’ago prima di iniettare il farmaco
  3. Minore dolore durante la procedura. L’ago giunge infatti nello spazio vuoto da infiltrare e non si inietta il farmaco sotto pressione
  4. Possibilità di raggiungere spazi molto piccoli in maniera selettiva, scegliendo magari diverse terapie locali (cortisone vs acido jaluronico vs PRP)

 

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