Omartrosi

Che cosa è l’omartrosi

La degenerazione della cartilagine articolare che permette alle superfici articolari di scorrere tra di loro può coinvolgere anche la spalla determinando il quadro clinico dell’omartrosi. Le superfici dell’omero e della glena vengono danneggiate nella loro struttura e questo comporterà l’insorgenza di dolore, rigidità della spalla e limitazione dei movimenti.

La patologia dell’articolazione gleno-omerale, al contrario di quella acromion-claveare, è nella maggior parte dei casi sintomatica e legata ad un processo degenerativo naturale. Nei soggetti over 65 per esempio, la cartilagine può andare incontro ad usura in modo irreversibile, fino a quando le ossa arrivano a sfregarsi l’una contro l’altra. Può essere comunque anche legata a patologie reumatologiche come l’artrite reumatoide o conseguenza di fratture pregresse.

I pazienti presentano una progressiva acutizzazione dei sintomi che portano alla perdita progressiva del movimento e della forza, si presentano anche blocchi articolari, il soggetto di solito risente di una riduzione sia della mobilità attiva che di quella passiva a cui può accompagnarsi talvolta un processo di deformazione dell’articolazione. Tale condizione patologica ha un decorso lungo nel tempo, per questo inizialmente viene meglio sopportata dal paziente rispetto ad altre condizioni degenerative quali l’artrosi del ginocchio e quella dell’anca. La spalla rappresenta un’articolazione non sottoposta a carico e per questa ragione il suo esordio passa quasi inosservato, si tratta inizialmente di un dolore sordo che gradualmente si fa più acuto comparendo durante i movimenti, la perdita di movimento determina anche una sensazione di scrosci o blocchi articolari.

Per affrontare il tema dell’artrosi della spalla è necessario fare un quadro completo e riassuntivo delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche di questa articolazione.

Come probabilmente già saprai, al movimento della spalla partecipano 4 elementi ossei diversi:

  • La Testa omerale
  • La Scapola
  • La Clavicola
  • Lo Sterno

Questi quattro elementi ossei si articolano fra loro formando 5 articolazioni funzionali.

Quante sono le articolazioni della spalla?

Si parla di spalla come se fosse un’unica articolazione ma in realtà al suo interno comprende ben 5 articolazioni che si muovono in perfetta sinergia nonostante siano attivate da muscoli differenti.

Queste articolazioni sono:

  • gleno- omerale: tra la cavità glenoidea della scapola e la testa dell’omero;
  • acromion- clavicolare: tra il processo acromiale della scapola e l’estremità laterale della clavicola;
  • sterno clavicolare: tra sterno e margine mediale della clavicola;
  • scapolo toracica: riguarda il piano di scivolamento della scapola sulla gabbia toracica;
  • subdeltoidea: riguarda il piano di scorrimento del deltoide, sotto il quale si trova una borsa sierosa.

Di queste cinque articolazioni, le prime 3 che abbiamo elencate sono considerate “vere”, ossia con dei rapporti articolari tra due elementi ossei, mentre le ultime due sono dette “false” perché riguardano solo dei piani di scorrimento.

Chi ne è colpito

L’omartrosi non è comune come nelle articolazioni che sopportano il peso corporeo, come l’anca e il ginocchio. Solitamente i pazienti che presentano artrosi all’articolazione gleno-omerale sono più giovani e attivi dei pazienti che presentano artrosi alle articolazioni degli arti inferiori. Nelle forme secondarie, l’omartrosi può comparire nel contesto di patologie che coinvolgono più articolazioni sinoviali, come l’artrite reumatoide.

Quali sono le cause

Sebbene la spalla non rappresenti una tipica articolazione sottoposta ai carichi, i muscoli intorno ad essa possono generare forze significative all’interno della articolazione. Contrariamente a quanto avviene nei soggetti che presentano artropatie da lesione della cuffia dei rotatori, la maggior parte dei pazienti con omartrosi primaria presenta una cuffia di rotatori intatta. Per tale motivo non si ritiene che le lesioni della cuffia dei rotatori siano implicate nella patogenesi o nella cronicizzazione dell’omartrsi primitiva.

Come si manifesta

La spalla artrosica si presenta generalmente con dolore, riduzione della mobilità articolare, la scarsa funzionalità e una riduzione della qualità della vita. Quando si esamina un paziente con dolore alla spalla, bisogna tener conto di una vasta gamma di diagnosi differenziali: oltre le patologie infiammatorie articolari che si presentano con un quadro di spalla dolorosa, altre cause che possono provocare dolore all’arto superiore possono essere patologie della colonna cervicale e del collo, di origine cardiaca, polmonare, addominale, neoplasie o di origine traumatica.

L’omartrosi nelle fasi iniziali può risultare asintomatica; quando si manifestano i segni ed i sintomi, generalmente risultano localizzati. Frequentemente il primo sintomo è rappresentato dal doloreche si accentua con il movimento e migliora con il riposo. Con l’avanzare della malattia, il dolore può manifestarsi dopo minime attività, ma può anche essere presente a riposo o durante le ore notturne. La descrizione che il paziente riporta è quella di un dolore vago e diffuso in generale alla regione della spalla, associa ad una progressiva perdita della capacità di movimento e alla percezione di scroscii articolari.

Quali esami sono utili

Un accurato ed attento esame obiettivo svelerà una riduzione della mobilità e la presenza di scroscii articolari. La capacità di movimento sarà ridotta in maniera simmetrica sia in maniera attiva che in maniera passiva. Si evidenzia una maggiore riduzione della extrarotazione rispetto alla intrarotazione a causa del coinvolgimento della capsula articolare. Una atrofia generalizzata dei muscoli della spalla può essere un ulteriore elemento di frequente riscontro, dato dal disuso e alla contrattura muscolare. Il grado di forza risulta generalmente buono, sebbene il paziente possa essere limitato nella capacità di collaborare con l’esaminatore per il dolore riferito.

Di importante aiuto nella diagnosi di omartrosi sono le indagini radiografiche. I segni da ricercare in una radiografia della spalla affetta da omartrosi sono il restringimento asimmetrico della rima articolare, una maggiore densità ossea al di sotto dello strato cartilagineo associato alla presenza di cisti ossee, la presenza di protrusioni ossee reattive note come osteofiti (fig A-B). In una radiografia in proiezioni particolari si osserva un appiattimento della testa omerale e il grado di erosione della superficie glenoidea.

In caso di lesione della cuffia dei rotatori, i segni radiografici caratteristici sono rappresentati da una migrazione verso l’alto della testa omerale con associato collasso del versante superiore, e una erosione del versante inferiore dell’acromion (fig. C).

C

La tomografia computerizzata (TC) fornisce maggiori informazioni sul grado di erosione delle superfici articolari, qualora siano poco apprezzabili alle radiografie standard, e l’eventuale presenza di lesioni cistiche della testa dell’omero (fig. D).

 

La risonanza magnetica (RMN) è utile nello studio dei muscoli e dei tendini, in particolare nella valutazione della cuffia dei rotatori.

Come si cura

L’artrosi di spalla è una malattia degenerativa irreversibile. Ciò significa che si può tentare di controllarla o di rallentare la sua evoluzione, ma ancora oggi non è possibile il recupero di una articolazione danneggiata.

L’artrosi della spalla coinvolge la cartilagine, una struttura che non è possibile rigenerare. Pertanto non esiste una vera e propria cura, ma trattamenti palliativi molto efficaci.

Le terapie farmacologiche antinfiammatorie o antidolorifiche con FANS e cortisonici, possono dare una qualità di vita migliore al paziente; tale beneficio è generalmente temporaneo a causa della tendenza evolutiva della patologia. Inoltre bisogna tener presente che assumerli cronicamente per tanto tempo è sconsigliabile per i possibili effetti collaterali (gastriti e ulcere, osteoporosi). Gli oppiacei, come la morfina, sono molto efficaci contro il dolore ma possono portare ad assuefazione.

Esistono anche integratori alimentari come glucosamina e condroitin-solfato che possono aiutare ad alleviare il dolore dell’artrosi, tuttavia la loro efficacia non è ancora dimostrata scientificamente.

Il trattamento riabilitativo è basato sul recupero dell’articolarità e del riequilibrio muscolare: tra i trattamenti conservativi palliativi si possono includere le terapie fisiche, come Tens e Tecar, che possono dare in alcuni pazienti beneficio sulla sintomatologia dolorosa.

La fisioterapia ed un programma di fitness equilibrato possono migliorare la flessibilità della spalla, aumentarne l’ampiezza del movimento, ridurre il dolore e potenziare i muscoli, andando a compensare almeno in parte i danni articolari causati dalla malattia. L’applicazione di ghiaccio può essere utile alla spalla malata per brevi periodi, più volte al giorno.

Sono anche disponibili terapie infiltrative, sia a base di cortisone sia a base di acido ialuronico. Il primo è un efficace antinfiammatorio, mentre il secondo è uno dei componenti del tessuto connettivo e ha lo scopo di lubrificare l’articolazione, attutire gli stress meccanici e preservare la cartilagine e quindi migliorare la funzionalità della spalla attutendone il dolore

La terapia chirurgica dell’omartrosi è indicata quando le strategie conservative sono risultate inefficaci e la sintomatologia è di gravità sufficiente a giustificare ulteriori trattamenti. In linea generale, le opzioni chirurgiche comprendono: la pulizia articolare per via artroscopica (debridement), il release della contrattura capsulare con pulizia articolare per via artroscopica, artroplastica per interposizione, artroprotesi di spalla (che rappresenta la migliore opzione di trattamento chirurgico nelle forme avanzate).

L’utilizzo di una emiartroprotesi nel trattamento dell’omartrosi, rispetto alla protesi totale, è controverso, trovando indicazione in presenza di lesioni non riparabili della cuffia dei rotatori con migrazione verso l’alto della testa omerale.

Per la maggior parte dei pazienti con omartrosi, la procedura di scelta è la protesi totale di spalla, purchè vi siano lesioni riparabili della cuffia dei rotatori o intatta e una struttura ossea adeguata per il posizionamento delle componenti protesiche.

   

Le opzioni anestesiologiche per l’intervento di artroprotesi di spalla includono l’anestesia generale, quella regionale (bocco brachiale) e tecniche di anestesia generale e regionale combinate.

Preparazione

Il paziente viene ricoverato solitamente alcuni giorni prima dell’intervento. In ospedale verranno effettuati gli esami preoperatori non ancora effettuati in precedenza (per es. radiografia torace, prelievo sangue, elettrocardiogramma, … a dipendenza del paziente), la visita del medico del reparto e/o del chirurgo e del medico del team responsabile dell’anestesia. In questa occasione c’è ancora tempo di fare domande ai medici su aspetti ancora poco chiari perché il paziente deve dare il suo consenso all’intervento confermando che è al corrente dei benefici e rischi della procedura proposta. Questo foglio informativo vi aiuta a ricevere le dovute informazioni.

L’intervento

Il giorno dell’operazione il paziente si prepara all’intervento assistito dall’infermiere. Il paziente indossa un camice e cuffia. I gioielli, occhiali, lenti a contatto, protesi dentarie saranno tolti. Il paziente viene portato in sala operatoria circa una mezz’ora prima dell’intervento. Il paziente non deve assolutamente né mangiare né bere 6 ore prima dell’intervento.

L’intervento di protesi inversa di spalla dura circa 2 ore. L’incisione cutanea è obliqua, anteriore alla spalla in corrispondenza del solco tra il muscolo deltoide e gran pettorale. La cuffia dei rotatori viene ispezionata e se risulta lesionata a tutto spessore bisogna verificare la possibilità di una riparazione. L’estremità dell’omero e la superficie glenoidea grazie all’impiego di uno strumentario dedicato, sono preparati in modo minuzioso per ricevere l’impianto protetico scelto.

Dopo l’intervento

L’analgesia ossia il controllo dei dolori in fase post-operatoria è importante per il benessere del paziente.

Il grado di mobilità corretto per la riabilitazione viene valutato in sala operatoria dopo la chiusura dei piani muscolari. Una mobilizzazione passiva entro questi limiti deve iniziare già al mattino seguente l’intervento chirurgico. Il paziente verrà incoraggiato ad utilizzare il braccio come aiuto durante le attività quotidiane entro la prima-seconda settimana post-operatoria. Graduali esercizi di rinforzo muscolare sono aggiunti approssimativamente 4-6 settimane dopo l’intervento.

I rischi potenziali dell’intervento

Come tutte le attività che svolgiamo quotidianamente, anche dopo un intervento di protesi di spalla possono verificarsi eventi avversi, sebbene fortunatamente risultino rari.

Rischi sono correlati a:

  • Condizioni generali del paziente(es . rischio di infezione aumentato nei pazienti diabetici od in forte sovrappeso così come per i cardiopatici i rischi generali sono aumentati rispetto ai pazienti esenti da queste patologie); l’infezione nonostante vengano eseguite le adeguate terapie profilattiche antibiotiche e la massima cura nella prevenzione intra e post-operatoria ha un incidenza statistica di ca 1% dei casi.
  • Rischi correlati all’impianto protesico: infezione mobilizzazione dell’impianto, fratture intraoperatorie, lesioni nervose e vascolari molto rare in realtà se l’intervento viene eseguito da un chirurgo di notevole esperienza (< a 0,1 %) con più frequenti sofferenze parziali et temporanee dei nervi (stupor) che recuperano in alcuni mesi, ematomi.

 

SPECIALIZZAZIONI